Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies klikając przycisk Ustawienia. Aby dowiedzieć się więcej zachęcamy do zapoznania się z Polityką Cookies oraz Polityką Prywatności.
Ustawienia

Szanujemy Twoją prywatność. Możesz zmienić ustawienia cookies lub zaakceptować je wszystkie. W dowolnym momencie możesz dokonać zmiany swoich ustawień.

Niezbędne pliki cookies służą do prawidłowego funkcjonowania strony internetowej i umożliwiają Ci komfortowe korzystanie z oferowanych przez nas usług.

Pliki cookies odpowiadają na podejmowane przez Ciebie działania w celu m.in. dostosowania Twoich ustawień preferencji prywatności, logowania czy wypełniania formularzy. Dzięki plikom cookies strona, z której korzystasz, może działać bez zakłóceń.

 

Zapoznaj się z POLITYKĄ PRYWATNOŚCI I PLIKÓW COOKIES.

Więcej

Tego typu pliki cookies umożliwiają stronie internetowej zapamiętanie wprowadzonych przez Ciebie ustawień oraz personalizację określonych funkcjonalności czy prezentowanych treści.

Dzięki tym plikom cookies możemy zapewnić Ci większy komfort korzystania z funkcjonalności naszej strony poprzez dopasowanie jej do Twoich indywidualnych preferencji. Wyrażenie zgody na funkcjonalne i personalizacyjne pliki cookies gwarantuje dostępność większej ilości funkcji na stronie.

Więcej

Analityczne pliki cookies pomagają nam rozwijać się i dostosowywać do Twoich potrzeb.

Cookies analityczne pozwalają na uzyskanie informacji w zakresie wykorzystywania witryny internetowej, miejsca oraz częstotliwości, z jaką odwiedzane są nasze serwisy www. Dane pozwalają nam na ocenę naszych serwisów internetowych pod względem ich popularności wśród użytkowników. Zgromadzone informacje są przetwarzane w formie zanonimizowanej. Wyrażenie zgody na analityczne pliki cookies gwarantuje dostępność wszystkich funkcjonalności.

Więcej

Dzięki reklamowym plikom cookies prezentujemy Ci najciekawsze informacje i aktualności na stronach naszych partnerów.

Promocyjne pliki cookies służą do prezentowania Ci naszych komunikatów na podstawie analizy Twoich upodobań oraz Twoich zwyczajów dotyczących przeglądanej witryny internetowej. Treści promocyjne mogą pojawić się na stronach podmiotów trzecich lub firm będących naszymi partnerami oraz innych dostawców usług. Firmy te działają w charakterze pośredników prezentujących nasze treści w postaci wiadomości, ofert, komunikatów mediów społecznościowych.

Więcej
Czwartek, 25 lipca 2024
Imieniny: Jakub, Krzysztof, Walentyna
słonecznie
19°C
Powróć do: Druki i wnioski

Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego, Zasiłku Pielęgnacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych, które należy składać na ul.Jagiellońskiej 4

Wnioski wydawane są bezpłatnie.


 

Wniosek o refundację podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2024 r. 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)

 

Wniosek o refundację podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe w 2023 r.

- Informacje niezbędne do wyliczenia dochodu
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach niepodlegających opodatkowaniu
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego
- Oświadczenie wnioskodawcy o ilości zużytych paliw gazowych
- Oświadczenie wnioskodawcy o informacjach niezbędnych do określenia wysokości refundacji
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)

 

40+ Wniosek o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy

- Załącznik do wniosku - Karta osoby przyjętej do zakwaterowania
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO

 

Wniosek o przyznanie świadczenia "Rzeszowski Bon Żłobkowy"

- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO
- Wzór zaświadczenia potwierdzające fakt zawarcia umowy z podmiotem prowadzącym żłobek niepubliczny z uwzględnieniem opłaty ponoszonej za pobyt dziecka w niepublicznym żłobku z wyłączeniem opłaty za wyżywienie

 

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 120 KB 

oraz załączniki :

- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.) 
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
- Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
- Zaświadczenie lekarskie
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Oświadczenie

 

Wniosek o wyprawkę #RzeszowToMY - 28KB

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - 62KB 

oraz załączniki :

- Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Oświadczenie

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - 117 KB

oraz załączniki :

- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. zm.) 
- Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w kurs
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
- Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
- Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
- Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
- Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
- Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Oświadczenie

 

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego - 2 MB

oraz załączniki :

- Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej dłużnika alimentacyjnego oraz oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny 
- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
- Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
- Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów
- Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Oświadczenie

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - 60 KB 

oraz załączniki :

- Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Oświadczenie

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31-12-2023 r. (wzór wniosku obowiązujący od 01-01-2024 r.)

oraz załączniki :

- Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
- Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
- Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
- Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
- Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
- Oświadczenie

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 01-01-2024 r. (wzór wniosku obowiązujący od 01-01-2024 r.)

oraz załączniki :

- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 01-01-2024 r. 
- Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO

 

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (wzór wniosku obowiązujący od 01-01-2024 r.)

oraz załączniki :

- Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
- Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
- Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. zm.) 
- Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
- Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym 
- Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
- Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
- Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO
- Oświadczenie

 

Żądanie wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

- Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO
 

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

 

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB

Uprzejmie informujemy, iż na czas wypłaty refundacji podatku VAT za dostarczone paliwa gazowe zawiesza się rozpatrywanie wniosków o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego !!!

 

(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. 
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii,Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. Nie dotyczy wyjazdu po 31 grudnia 2020r.

DO GÓRY
Włącz powiadomienia WebPush
Dziękujemy, teraz zawsze będziesz na bieżąco!
Przeglądasz tę stronę w trybie offline.
Przeglądasz tę stronę w trybie online.