Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego, Zasiłku Pielęgnacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych, które należy składać na ul.Jagiellońskiej 4

Wnioski wydawane są bezpłatnie.

Wzór wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego

• Wzór zaświadczenia na potrzeby wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego
• Klauzula RODO - bon ciepłowniczy

Wniosek o przyznanie świadczenia "Rzeszowski Bon Żłobkowy"

• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO
• Wzór zaświadczenia potwierdzające fakt zawarcia umowy z podmiotem prowadzącym żłobek niepubliczny z uwzględnieniem opłaty ponoszonej za pobyt dziecka w niepublicznym żłobku z wyłączeniem opłaty za wyżywienie 

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 120 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.) 
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
• Zaświadczenie lekarskie
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

oraz załączniki :

• zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
• zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną  potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka (nie dotyczy opiekunów prawnych i faktycznych dziecka)
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
• Wzór zaświadczenia o pobycie dziecka w szpitalu po porodzie
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. zm.) 
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w kurs
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
• Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami
• Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego

oraz załączniki :

• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej dłużnika alimentacyjnego oraz oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny
• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego.
• Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO) - wersja edytowalna
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

oraz załączniki :

• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  [wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego (1)]
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31-12-2023 r.

oraz załączniki :

• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)
• Oświadczenie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 01-01-2024 r.

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 01-01-2024 r. 
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. zm.) 
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym 
• Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
• Dyspozycja przekazywania świadczenia na konto bankowe
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO
• Oświadczenie

Wniosek o stypendium szkolne

oraz załączniki:

• Oświadczenie o wynagrodzeniu
• Oświadczenie o działalności gospodarczej
• Oświadczenie o gruntach rolnych
• RODO

Żądanie wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych RODO

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB

Uprzejmie informujemy, iż do dnia 31.12.2027 r. zawiesza się rozpatrywanie wniosków o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego!!!

(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. 
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. Nie dotyczy wyjazdu po 31 grudnia 2020r.